VIA：生命時報

近期召開的地方兩會上，集采藥品質量和療效問題受到上海、北京等地代表委員的高度關注。

一份來自上海市醫(yī)療界政協(xié)委員的聯(lián)名提案中，委員們表示某些集采藥效果不穩(wěn)定，但醫(yī)生在臨床使用中沒有選擇權，呼吁給原研藥留出通道，以保障患者用藥選擇權和治療效果。

提案主筆人、上海市政協(xié)委員、瑞金醫(yī)院普外科主任鄭民華更是用“血壓不降、麻藥不睡、瀉藥不瀉”來形容臨床用藥困境，引發(fā)輿論關注。

受訪專家

北京中醫(yī)藥大學衛(wèi)生健康法治研究與創(chuàng)新轉化中心主任、教授 鄧勇

上海交通大學公共衛(wèi)生學院教授 馬進

中國社會保障學會副會長、浙江大學國家制度研究院副院長 金維剛

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院副院長 狄文

“常有患者反映藥效有明顯差異”

全名為《關于在藥品集采背景下如何能夠用到療效好的藥物的提案》，由上海20名政協(xié)委員聯(lián)名提交。

他們大多是著名醫(yī)學專家，除鄭民華外，還包括瑞金醫(yī)院黨委書記胡偉國、仁濟醫(yī)院黨委書記鄭軍華、中山醫(yī)院內窺鏡中心主任周平紅、上海交通大學口腔醫(yī)學院執(zhí)行院長蔣欣泉等。

提案中提到，“我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)某些集采藥藥效不穩(wěn)定，特別是治療高血壓、糖尿病的藥物，以及內鏡檢查腸道準備的瀉藥、麻醉藥等，臨床使用中經常有反映藥效不佳的情況，有些往往加大藥量也不起效，面對如此情況醫(yī)生很無奈，因為沒有選擇權，向上反映也沒渠道”。

以麻醉藥品為例，鄭民華表示，過去進行外科手術時，用合資或進口的麻藥能算得準時間，現(xiàn)在卻不行。以前一支麻藥能起到的效果，現(xiàn)在需要三四支才行。

上海某三甲醫(yī)院麻醉科主任醫(yī)師張建（化名）也有相同感受，他告訴《生命時報》記者：“在協(xié)助醫(yī)院內鏡科手術時，有時患者會提前蘇醒，這樣的情況以往比較少見。有些集采麻藥質量不佳，藥效不夠，跟說明書劑量差距很大。手術中是否要加大劑量、加大多少，考驗著麻醉師的專業(yè)能力和經驗?！?/p>

另一位上海三甲醫(yī)院骨科醫(yī)生劉亮（化名）告訴記者：“現(xiàn)在進行外科手術前，會遇到患者用集采藥無法很好地降低血糖的情況，導致原定手術遲遲不能進行。抗生素仿制藥效果也不理想，術后感染情況時有發(fā)生。一些術后鎮(zhèn)痛藥效果不如以前，加大劑量又會產生副作用。我們有時會建議患者去院外正規(guī)平臺買進口藥?！?/p>

鄭民華還提及自己父親的真實案例：他將服用多年的原研降壓藥換成集采仿制藥后，服用推薦劑量血壓都降不下來，需要兩倍藥量才能起效。北京市政協(xié)委員、北京朝陽醫(yī)院心內科主任醫(yī)師盧長林在今年的北京兩會上，提交了《關于優(yōu)化藥品集中采購中存在問題的提案》，其中提到使用相同劑量的降壓藥，進口藥可以將血壓控制穩(wěn)定，而使用集采藥，患者血壓難以控制至正常水平或波動較大。盧長林表示，雖然缺乏大規(guī)模臨床試驗支撐，但醫(yī)生普遍反映，與原研藥相比，集采仿制藥治療效果欠佳。

集采藥療效問題也波及腫瘤治療。四川省腫瘤醫(yī)院胃腸外科主任醫(yī)師鄭陽春在其自媒體平臺發(fā)文稱，不少腫瘤內科醫(yī)生反映，如今病房里經常遇到輸化療藥出現(xiàn)急性過敏反應需要搶救的情況，自己也曾連續(xù)遇到兩位患者在服用集采藥后出現(xiàn)明顯惡心嘔吐，換用進口藥不良反應馬上消失的情況。他直言：“如果化療藥物的有效成分不夠，導致延誤治療、提前復發(fā)或轉移，最后傷害的是病人?！?/p>

北京中醫(yī)藥大學衛(wèi)生健康法治研究與創(chuàng)新轉化中心主任鄧勇教授接受采訪時一再強調療效的重要性。他表示，質量不穩(wěn)定，藥效無法保證，可能導致疾病得不到有效控制，增加不良反應幾率，甚至提高罹患其他相關疾病的風險。此外，這一問題會進一步增加患者醫(yī)療行為，讓醫(yī)保承壓，給家庭和社會帶來負擔，還可能影響患者的治療依從性，增加醫(yī)患矛盾，甚至降低患者對醫(yī)療系統(tǒng)的信任度。

任何一個環(huán)節(jié)出問題都可能影響藥效

2018年至今，我國已進行10批次藥品集中采購，共納入400多種藥品，主要覆蓋治療基礎疾病和慢病的常用藥，在“以量換價”的邏輯下，藥品價格大幅降低。

這反映了國家進行藥品集中采購的初衷，即擠掉藥價虛高水分，斬斷醫(yī)藥灰色利益鏈，規(guī)范藥品流通秩序，促進合理診療，保證醫(yī)?；鸱€(wěn)定，減輕民眾醫(yī)療負擔。

2024年12月剛結束不久的第十批集采，有藥品降幅超90%。比如，降糖藥西格列汀二甲雙胍，單片報價不足0.2元，該藥最高有效申報價約為1.49元；默沙東原研藥單片價格約為7.1元。

鄧勇指出，雖然不同品類藥物原研藥和仿制藥在集采中的比例差異較大，但隨著集采深入進行，原研藥在集采中的占比逐步減少，特別在常見慢病用藥領域，仿制藥已達到八九成，主要原因還是仿制藥的價格優(yōu)勢，符合集采降低藥品費用的主要目標。與此同時，如果價格相對較高的原研藥大量進入集采，醫(yī)保將承擔更大壓力。為了控制醫(yī)保支出，集采從政策設計上就對原研藥的納入較為謹慎。

前不久，3分錢一片的阿司匹林在網上掀起熱議，人們普遍發(fā)出疑問“這樣的藥你敢吃嗎”，集采藥價格過低引發(fā)民眾對質量的擔憂。對此，上海交通大學公共衛(wèi)生學院馬進教授表示，如果藥企規(guī)模、產量、銷量足夠大，可極大降低成本，而經過藥物一致性評價和抽檢過程的藥品，質量應是可靠的。但不可否認，目前國家集采還處于起步階段，藥企眾多，可能存在生產質量參差不齊的情況。

鄧勇認為，從生產到監(jiān)管，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都可能導致集采藥效果不穩(wěn)定。

企業(yè)生產把關不嚴

為了降低成本，一些仿制藥企業(yè)可能會選擇質量較低的原材料，導致不同批次的原材料質量出現(xiàn)波動。部分企業(yè)在藥品合成、提純、制劑等環(huán)節(jié)，工藝參數(shù)控制不精準，難以保證質量一致性。如顆粒大小、晶型等出現(xiàn)差異，可能影響藥物溶解速度和生物利用度。

一致性評價標準不高

國產仿制藥進入集采競標的前提是通過藥物一致性評價，即以生物等效性試驗，證明其在療效和安全性上與進口原研藥一致。這些藥品在研發(fā)時不需要進行原研藥所經歷的完整臨床試驗，但體內生物等效性試驗有其復雜和特殊性，如人體的個體差異會對試驗結果產生影響。

此外，現(xiàn)有的藥物一致性評價指標更多側重于藥物的主要成分和基本理化性質，缺乏對藥物中雜質、輔料與主藥的相互作用等方面的考量，這些因素可能影響臨床療效。

監(jiān)管處罰力度不足

監(jiān)管資源緊張的現(xiàn)狀，導致藥品監(jiān)督不夠全面和深入，無法及時發(fā)現(xiàn)問題。即使發(fā)現(xiàn)問題，相關處罰力度也不足，如罰款金額與通過降低質量獲取的利潤相比微不足道，導致企業(yè)違法成本較低，無法有效遏制違規(guī)行為。

集采做好“管”與“放”

就上海市部分政協(xié)委員反映的集采藥品質量參差不齊、藥效不穩(wěn)定等情況，國家醫(yī)保局于1月17日發(fā)函，請上海醫(yī)保局聯(lián)系提出提案的政協(xié)委員，代表國家醫(yī)保局致謝，并認真聽取專家意見，有效回應社會監(jiān)督。

此外，國家醫(yī)保局計劃于1月21日赴上海聽取意見，重點收集有臨床數(shù)據支撐、有統(tǒng)計學差異的質量和藥效問題線索。國家醫(yī)保局表示，歡迎廣大醫(yī)務人員當好藥品價格和質量問題的“吹哨人”。

中國社會保障學會副會長、浙江大學國家制度研究院副院長金維剛接受《生命時報》記者采訪時表示，臨床一線專家發(fā)聲所引發(fā)的連鎖反應具有積極意義。他呼吁，專家們能發(fā)布更有說服力的臨床數(shù)據，比如集采落地前后使用原研藥或仿制藥的治愈率、治療效果、不良反應發(fā)生率等療效指標的臨床統(tǒng)計數(shù)據。

我國某高校藥學專家表示，臨床醫(yī)生觀察到的藥效問題，背后有各種各樣的因素摻雜其中，如患者個體差異等，期待有關部門給出更多數(shù)據支撐。

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院副院長狄文也認為，目前反饋更多是“感受”和小樣本量數(shù)據，缺乏大數(shù)據支撐，現(xiàn)在既需要醫(yī)療部門提供患者治療數(shù)據，也建議企業(yè)公開成本核算。

如何解決集采藥物質量不穩(wěn)定帶來的連鎖影響？鄧勇、金維剛等專家建議，主管部門要做好“管”與“放”，進一步優(yōu)化完善集采政策。

保障醫(yī)患合理選擇權

在集采框架內設立合理的使用機制，允許醫(yī)生根據患者的具體病情選擇原研藥，并設置合理的報銷比例。

在充分了解藥物差異的基礎上，讓患者自主選擇是否自費使用原研藥，在合法合規(guī)的前提下，保障原研藥購買渠道暢通。

提升一致性評價標準

除了現(xiàn)有的評價指標外，增加對藥物雜質、輔料質量和作用、藥物穩(wěn)定性等方面的評價細則。

結合先進的技術手段，增加樣本量和試驗人群的多樣性，更精準地評估仿制藥與原研藥的等效性。

落實不良反應報告制度

藥品監(jiān)督管理部門應加強藥品不良反應監(jiān)測，負責收集、整理和上報相關信息，與藥企共同重視不良反應報告數(shù)據的分析，通過大數(shù)據等手段及時發(fā)現(xiàn)可能存在質量問題的仿制藥。

以藥品質量為導向

調整集采規(guī)則，提高藥品質量權重，將藥品質量、療效、價格、臨床需求等多方面因素都列入集采參考，同時綜合考量企業(yè)規(guī)模、實力、口碑、過往抽檢記錄等因素，對于療效不好、不良反應較大的集采藥品強制退出。

此外，加強藥品上市后的質量監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題企業(yè)，責令整改，或及時解除采購協(xié)議，變更供貨企業(yè)。